sepsis ve septik şok

SEPSİS VE SEPTİK ŞOK  

Sepsis, yıllar boyunca tıp dünyasının tedavisi güç ve mortalitesi yüksek sorunlarının başında yer almıştır. Son yıllarda, organ destek sistemlerinde ilerleyen teknolojiye ve bu teknoloji sayesinde sepsis fizyopatolojisinin daha da iyi aydınlanmasına rağmen, yoğun bakım ünitelerindeki (YBÜ) hastalarda önde gelen mortalite nedeni olmaya devam etmektedir. Günümüzde sepsis, YBÜ’lerindeki en sık ölüm nedenidir. Sepsis ve septik şoka bağlı mortalite %30-70 arasında değişmektedir. Özellikle şok belirtilerinin tabloya eklendiği durumlarda, en iyi merkezlerde bile mortalite halen çok yüksektir (1).

·        Diğer organ yetmezliği bulguları

Septik şok:  Yeterli sıvı resüssitasyonuna rağmen hipotansiyonun mevcut olduğu durumdur; sistolik kan basıncının < 90 mmHg olması veya başlangıç değerinin 40 mmHg altına düşmesi söz konusudur.

Erken Septik Şok : Bir saatlik yoğun sıvı tedavisine yanıt veren şok durumudur.

Refrakter Septik Şok : Bir saatlik yoğun sıvı tedavisine yanıt vermeyen şok  durumudur.

Multipl Organ Disfonksiyon Sendromu (MODS): Herhangi bir destek tedavisi olmadan organ fonksiyonlarının homeostazisi koruyamadıkları durumdur.

İnfeksiyon: Normal konakta, mikroorganizma invazyonu sonucunda ortaya çıkan        inflamatuvar yanıttır.

Bakteriyemi: Kanda canlı bakteri bulunmasıdır. Virüs (viremi), mantar (fungemi), parazit (parazitemi) ve diğer patojenlerin kanda bulunması, benzer şekilde ifade edilmelidir.

Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu: Herhangi bir nedene bağlı olarak gelişen sistemik inflamatuvar yanıt (SİYS) ile birlikte aşağıdaki bulgulardan en az iki veya daha fazlasının bulunması olarak tanımlanır:

·        Vücut ısısı > 38oC veya < 36oC

·        Kalp hızı > 90 vuru/dakika

·        Solunum hızı > 20/dakika veya PaCO2 < 32 mmHg

·        Lökosit > 12000/mm3 veya < 4000/mm3 , > %10 band formasyonu

SİYS, infeksiyon dışında; yanıklar, pankreatit, iskemi, multipl travma, doku yaralanmaları, hemorajik şok ve immunolojik nedenli organ hasarları sonucunda da gelişebilmektedir.

Sepsis: İnfeksiyona bağlı gelişen inflamatuvar yanıt ile birlikte aşağıdaki bulgulardan en az iki veya daha fazlasının bulunmasıdır:

·        Vücut ısısı > 38oC veya <36oC

·        Kalp hızı > 90 vuru/dakika

·        Solunum hızı > 20/dakika veya PaCO2 < 32 mmHg

·        Lökosit > 12.000/mm3 veya < 4.000/mm3 , > %10 band formasyonu

Ağır sepsis: Sepsis bulguları ile birlikte aşağıdaki bulguların bulunmasıdır :

·        Multipl organ disfonksiyonu (MOD); hipoperfüzyon ve/veya hipotansiyona bağlı

·        Hipoksi ( PaO2 < 75 mmHg)

·        Oligüri

·        Laktik asidoz

·        Mental konfüzyon

·        Diğer organ yetmezliği bulguları

 ETİYOLOJİ

 

Sepsis ve septik şok hastanın klinik durumunu yansıtır terimler olup, mikrobiyolojik yönden bir bilgi vermemektedir. Sepsis tablosu; bakteriler, virüsler, mantarlar, parazitlerden kaynaklanabildiği gibi, ağır travma veya pankreatit gibi noninfeksiyöz olaylarda da gelişebilmektedir. Olguların yarısında etken gösterilememesine karşın, bu grubun çoğunluğunun antibiyotik tedavisine yanıt vermesi, bu hastalarda da etkenin bakteriyel olduğunu düşündürmektedir (3).

Sepsise neden olan mikroorganizmaların sıklığı, sepsisin hastane içi ya da hastane dışında gelişmiş olmasına göre değişiklik gösterir. Toplumda kazanılmış sepsis olgularında en sık rastlanan etken mikroorganizmalar; E.coli, S.pneumoniae ve S.aureus’tur. Hastane içinde gelişen sepsise neden olan mikroorganizmalar ise yıllara göre bazı değişiklikler göstermiştir. Antibiyotiklerin kullanım alanına girmesinden önceki 1950’li yıllarda gram pozitif bakteriler ön sırada olup sıklıkla S.aureus ve S.pyogenes etken olarak saptanmakta idi. Ancak antibiyotiklerin kullanıma girmesi ile bu gram pozitif bakterilerin neden olduğu hastalıklar tedavi edilebilir hale gelmiş ve 1960,70 ve 80’li yıllarda gram negatif bakteriler gittikçe artan oranda (olguların %50’sinden fazlasında) sepsis etkeni olarak izole edilmeye başlanmıştır (4).

Değişik çalışmalarda; gram negatif bakterilerin sepsisli hastalarda %20-64, gram pozitif bakterilerin ise %27-74 arasında etken olarak izole edildiği bildirilmiştir. Gram negatif bakteriyel sepsislerde en sık etkenler, sıklık sırasına göre; E.coli, Enterobacter, Pseudomonas, Proteus, Acinetobacter ve Klebsiella türleri ile diğer nadir gram negatif bakteriler izole edilmektedir. Gram pozitif bakteriyel sepsislerde ise; koagülaz negatif stafilokoklar, S.aureus ve enterokok türleri en sık etken olarak izole edilmektedir (4).

Son yıllarda yapılan çalışmalarda gram pozitif bakterilerin, özellikle stafilokok sepsislerinin görülme sıklığında artış dikkati çekmektedir. Bakteri spektrumunun tekrar gram pozitif mikroorganizmalara kayma nedenleri arasında hızla kullanıma giren üçüncü kuşak sefalosporinler ve kinolonlar gibi gram negatif bakterilere çok etkili yeni antibiyotiklerin kullanımının artması, tıbbın artan olanakları ile daha uzun yaşama imkanı sağlanan kanser, kollajen doku hastalığı gibi hastalıkları olan kişilerde uzun süreli kalıcı intravasküler kateter uygulamasının artması, değişik vücut içi protez (kalça, diz gibi eklem protezleri, kalp kapakçıkları) kullanımının artması, kronik ambulatuvar periton diyalizi gibi yöntemlerin geliştirilmesi sayılabilir. Birçok vücut bölgesinde yabancı materyallerin kullanıma girmesi ile, bu materyale yapışabilme özelliği olan koagülaz negatif stafilokokların etken oldukları sepsis insidansında önemli bir artış olmuştur. Sepsis olgularında enterokoklara da giderek daha sık rastlanmaktadır. Bu durum, geniş spektrumlu beta-laktam antibiyotiklerin uzun süreli kullanımı ile paralellik göstermektedir (5).

Bütün sepsis olgularının %5-15’inden anaeroplar sorumludur. En sık izole edilen etken Bacteroides fragilis ve fusobacterium türleridir. Diğer anaeroplar daha az sıklıkla sepsis etkenidirler (4).

Ayrıca son yıllarda sepsis olgularının yaklaşık %5’i başta Candida türleri olmak üzere mantarlarla gelişmektedir. Bu durumu hazırlayan risk faktörleri arasında uzun süreli geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, parenteral hiperalimentasyon, intravasküler kateter uygulaması ve kortikosteroid tedavisi sayılabilir (5).

Hastanede sepsis gelişen hastaların %20’sinde ise birden fazla mikroorganizma (polimikrobiyal sepsis) saptanmaktadır (5).

 

Sepsis, hastanede gelişen (nazokomiyal) ve hastane dışında gelişen sepsis olarak ikiye ayrılabilir. Hastane dışında gelişen sepsislerde en sık etkenler ; S.aureus ve E.coli’ dir. S.aureus için en sık giriş kapısı deri, yumuşak doku ve solunum yollarıdır. E.coli sepsisi ise en sık üriner sistem infeksiyonlarından kaynaklanmaktadır (7).

 

 

Hastane kaynaklı sepsisler gittikçe artan sıklıkta görülmektedir. Toplumda ileri yaş grubunun artması, kronik hastalığı olan hastaların yaşam sürelerinin uzaması, immunosupressif ajanların kullanılması, tanı veya tedavi amacıyla invazif  tekniklerin yaygın kullanılması sepsis görülme sıklığını artırmaktadır. Nozokomiyal sepsisin görülme sıklığı hastaneden hastaneye değişmektedir. Yatak kapasitesi fazla olan ve invazif girişimlerin yaygın uygulandığı hastanelerde daha sık görülmektedir.

Sepsis için predispozan faktörler Tablo 1’de özetlenmiştir (4).

 

Tablo 1. Sepsiste predispozan faktörler

 

A.Konağa Ait Faktörler1. Konağa Ait Faktörler ve İnfeksiyonun Giriş Kapısı : İnfeksiyona karşı konağı koruyan savunma mekanizmalarının (anatomik bariyerler, hücresel immunite, spesifik ve nonspesifik humoral immunite) bozulması, lokal ve sistemik infeksiyonlara zemin hazırlar. Konak savunma mekanizmaları ve bunları bozan durumlar Tablo 2’de  özetlenmiştir (4).

 

          Tablo 2. Konak savunma mekanizmaları ve bunları bozan durumlar

Savunma Mekanizması

Bozan Durumlar   

 

Damar içi kateter

Deri ve mukoza      

Yanıklar

 

Travma

Fagositik hücreler                                                       

Granülositopeni

 

Diabetes Mellitus

Kompleman sistemi

Konjenital veya akkiz yetmezliği

İmmunoglobulinler 

B Lenfosit maligniteleri

 

Konjenital veya akkiz yetmezliği

T Lenfositler                                                               

Lenfomalar

 

AIDS

1. Altta yatan ölümcül hastalık

2. Yaş (Yenidoğan, >65 yaş)

3. Primer hastalık (Siroz, D.M., Kr. Böbrek hastalığı, KKY)

4. Konak savunma mekanizmalarının zayıflaması (Nötropeni, malignite, disproteinemiler, kortikosteroid ve diğer immunosupressif tedaviler)

5. Geniş travma ve yanıklar

6. Lokal infeksiyonlar

7. Septik abortus, lohusalık

8. Yakın geçmişte uygun olmayan antibiyoterapi

B.Terapötik Faktörler

1. YBÜ’nde bakım

2. İnvaziv damar kateterleri

3. Fazla miktarda parenteral mayi veya kan ve kan ürünleri verilmesi

4. Hemodiyaliz

5. Diğer invaziv kateter ve enstrümantasyonlar (Üriner kateter ve enstrümantasyon, entübasyon, endotrakeal tüp, mekanik ventilatör)

6. Büyük cerrahi girişimler

 

 

 2. Mikrobiyal Faktörler : Sepsis etkeni olan bakterilerin çoğunluğu endojen floradan kaynaklanmaktadır. İnfeksiyonun gelişmesinde bakteriyel virülans faktörleri (adherans, seruma direnç, antifagositik yüzey, hücre içinde canlılığını koruma, enzim ve toksinler gibi) rol oynar. Sepsiste klinik tablonun oluşmasında, bakteriyel invazyon ile beraber bakteriyel hücresel yapıların ve toksinlerin de önemli rolü vardır. Bu hücresel yapı ve toksinler organizmada değişik biyolojik sistemleri aktive ederek, sepsisteki fizyopatolojik değişikliklerden sorumlu endojen mediyatörlerin açığa çıkmasını sağlar

Sepsiste bütün organlarda patolojik değişiklikler görülebilir. En fazla organ hasarı akciğerler, karaciğer, böbrekler, kalp ve GİS’de görülür

 

 

Tablo 5. Sepsiste klinik belirti ve bulgular

 

 

 

Primer Belirti ve Bulgular

Komplikasyonlar

Ateş veya hipotermi

Hipotansiyon

Titreme

Kanama ve DIC bulguları

Hiperventilasyon

Lökositoz veya lökopeni

Deri lezyonları

Organ yetmezliğine bağlı bulgular

* Akciğer : Siyanoz, asidoz

* Böbrek : Oligüri, anüri, asidoz

* Karaciğer: Sarılık                                                                                                                                                                                             

* Kalp: Konjestif yetmezlik bulguları

Mental durumda akut değişiklik

 

 

 

Sepsis tedavisinde yeni gelişmelere karşın, ölüm oranı hala yüksektir. Değişik çalışmalarda ölüm oranı %20-80 arasında bildirilmektedir. Bu çalışmalarda farklı ölüm oranlarının bildirilmesi çalışma gruplarının heterojen olmasına bağlıdır (Şekil 5).

Gram negatif bakteriyel sepsislerde .......... %45-50,

Gram pozitif bakteriyel sepsislerde ........... %20-30

Anaerop sepsislerde ise ........................... %15-30 ölüm oranı bildirilmektedir (4).

Yorum Yaz
Arkadaşların Burada !
Arkadaşların Burada !